多囊卵巢综合征（PCOS）患者常伴有胰岛素抵抗（IR）、代谢综合征和非酒精性脂肪性肝病，罹患2型糖尿病的风险增加。          PCOS合并IR患者通常表现为全身多系统受累，诊治中常需要多学科协作，针对患者进行生活方式调整、心理评估及干预、药物长期管理的治疗策略越来越被认可及关注。

      PCOS合并IR患者需要进行长期管理，主要包括体重管理、月经周期调整、子宫内膜保护、临床IR与高雄的药物治疗等方面进行PCOS患者的综合治疗。

体重管理

肥胖型PCOS患者的生活方式管理

     生活方式的改善是控制体重的基石，包括饮食、运动和行为管理。

? 均衡饮食、控制总热量是减重的关键，每日热卡减少12%就可显著改善IR，建议超重患者热卡减少500~750 kcal/d（1200~1500 kcal/d），大约相当于减少习惯性摄入热量的30%以达到有效减重的目的。

? 建议避免久坐的生活方式，每周至少250 min的中等强度活动或每周150 min的剧烈强度活动或两者的等效组合，另外需要结合每周2 d非连续的肌肉强化活动（例如阻力/灵活性锻炼）。

? 认知行为干预可以帮助患者设定现实的体重目标，改变对身体形象的负面看法，提高自我监测、应激应对、控制热卡摄入的能力等，可以帮助更好地控制体重。

? 生活方式干预且辅以地屈孕酮（月经周期第14天起给予地屈孕酮10 mg/d，共服14 d）保持规律月经周期及子宫内膜保护治疗12周后，所有PCOS患者IR指数（HOMA-IR）和胰岛素释放试验曲线下面积（IAUC）均明显降低。

肥胖型PCOS患者的药物管理

? 奥利司他：推荐该药随餐或者餐后1 h内服用，每天3次，服用后一般在24~48 h可以在大便中发现脂肪排泄明显增加。由于服用奥利司他可能影响脂溶性维生素的吸收，建议用药2 h后或睡前补充复合维生素。

? 胰高血糖素样肽-1（GLP-1）：GLP-1受体激动剂（GLP-1 RA）用于肥胖PCOS患者（BMI >30 kg/m2，或BMI >27 kg/m2且伴有代谢功能障碍如血糖、血压、血脂异常等）。主要不良反应为胃肠道反应，推荐小剂量开始，逐渐增量以减轻不良反应，使用前还需要排除胰腺炎及甲状腺髓样癌的病史。

非肥胖型PCOS患者的生活方式管理

     非肥胖PCOS患者在饮食、运动和认知行为上遵循与肥胖患者相同原则的健康生活方式，同样有利于改善IR和各种生殖代谢异常，同时优化体成分。

? 建议不控制或适当增加（BMI低于正常者）总热量基础上，注重营养素的全面均衡摄入，保证足够的蛋白质摄入。

? 每周至少150~300 min中等强度或75~150 min高强度有氧活动，或者两者等效组合，每周也要有非连续两天的肌肉强化运动（例如阻力/灵活性）。

月经周期的调整

      IR合并肥胖是PCOS患者出现月经不规则的主要因素，PCOS患者通常选择周期性使用孕激素、复方口服避孕药（COC）及雌孕激素周期序贯治疗来调整月经周期。

周期性使用孕激素治疗

      可作为青春期、围绝经期PCOS患者的首选，也可用于育龄期，尤其是有妊娠计划的PCOS患者。

? 对于月经稀发、继发性闭经和各年龄阶段体内有一定雌激素水平、无排卵的患者，使用孕激素后半周期治疗，即于月经周期或撤退性出血第11~14天起，每周期使用口服孕激素10~14 d，根据患者情况使用3~6个周期。

? 对于月经频发、月经过多的患者，或无不典型子宫内膜增生症的患者使用孕激素长周期治疗，即从撤退出血或月经周期第5天开始用药，连续用药20 d，用药3~6个周期，正常后可停药观察。

? 优先推荐不抑制下丘脑-垂体-卵巢（HPO）轴功能或抑制较轻的药物如地屈孕酮或天然黄体酮。

短效COC

     可用于青春期、育龄期有避孕需求、有高雄症状的PCOS患者的月经调整，也可用于月经量多、痛经、有经前期综合征的患者。

雌孕激素周期序贯治疗

     适用于IR严重、子宫内膜薄、单一孕激素治疗后子宫内膜无撤退出血反应的患者，也用于雌激素水平偏低、有生育要求或有围绝经期症状的PCOS患者。可口服雌二醇1~2 mg/d（每月21~28 d），月经周期的第11~14天起加用孕激素。

子宫内膜保护

     PCOS患者子宫内膜增生（EH）和子宫内膜癌（EC）的风险明显增高。因此，对于PCOS患者应做好预防，包含体重管理、月经周期调整和定期孕激素治疗。没有生育要求者，也可考虑放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）保护子宫内膜。

高雄的管理

? 高雄和月经紊乱的育龄期和青春期PCOS患者：如无COC的禁忌证，推荐使用COC治疗。应优先考虑雌激素含量较低（含20~30 μg炔雌醇）的COC，含35 μg炔雌醇醋酸环丙孕酮制剂的COC作为二线药物。

? 高雄表现不严重的患者：经改善IR、生活方式干预后，也可缓解高雄症状。

IR的药物治疗

二甲双胍

? 近几十年，二甲双胍被广泛用于PCOS患者的治疗。最新国际指南推荐，BMI≥25 kg/m2的PCOS成人患者，应考虑单独使用二甲双胍，以改善IR、血糖和血脂等。

? 二甲双胍最佳有效剂量为每天1500~2000 mg，不同剂型的二甲双胍药效相当。

? 主要不良反应是胃肠道不适，二甲双胍缓释片和缓释胶囊的胃肠道反应更小，依从性更高。

? PCOS患者在妊娠期间是否继续使用二甲双胍仍存在争议，我国尚无二甲双胍在孕妇中应用的适应证推荐，且药物可以通过胎盘，可能与子代生长发育和肥胖风险增加有关，属于妊娠B类药物，建议妊娠期慎用。

? ≥10岁的青春期PCOS患者使用二甲双胍是安全和有效的。

噻唑烷二酮类药物

? 噻唑烷二酮类药物（TZDs）的主要代表药物为吡格列酮，是过氧化酶增殖体激活受体γ和α（PPARγ和PPARα）的双激动剂。

? 推荐剂量15~30 mg/d。

? 吡格列酮被推荐作为双胍类药物疗效不佳时的替代用药或联合用药选择。由于此药有轻微体重增加问题，常用于非肥胖、无生育要求的患者。

? 此类药物属于妊娠C类药物，用药期间需要避孕。

? 目前不建议在青少年PCOS患者中使用吡格列酮。

阿卡波糖

? 在PCOS患者中，阿卡波糖可以改善胰岛素敏感性，还可以降低LH以及高雄激素水平，促进月经规律及增加排卵率，且疗效与二甲双胍无明显差异。

? 针对PCOS合并糖耐量降低（IGT）的患者，当二甲双胍不能耐受或失效时，可作为备选药物，一般推荐每天150~300 mg，用药期间建议避孕。

肌醇

? 肌醇可能改善PCOS患者的代谢异常，但对排卵、多毛或体重的临床益处有限。

? 目前不能推荐肌醇的特定类型、剂量或组合用于患有PCOS的成人和青少年。

小檗碱

? 中药小檗碱被用于治疗各种代谢异常，如糖尿病、高血脂、高血压等。

? 一些在PCOS人群中的研究发现，小檗碱可以改善患者的IR和糖脂代谢紊乱，减少雄激素和LH的合成，促进排卵和降低子宫内膜病变风险等。